Autor: Mgr. et Mgr. Vojtěch Herentin
Skupinová psychoterapie zdá se mi být v posledních letech čím dál více upozaďována ve prospěch té individuální. Ke škodě pacientů a do značné míry neprávem. Vyjdeme-li z ambulantní praxe, pak je zcela očividné, že poptávka po individuální psychoterapii již řadu let kontinuálně roste – spolu s čekacími lhůtami jednotlivých zařízení. Naproti tomu některé ambulance dlouhodobě jen stěží naplňuje své skupinové programy … a další je pro jistotu ani nenabízí.
Není divu, „rozjet“ terapeutickou skupinu a udržet ji v chodu je organizačně podstatně náročnější, nežli plnit terapeutický diář zájemci a klienty v režimu individuální psychoterapie. A tam kde nelze počítat s úhradou z veřejného zdravotního pojištění (nebo jiných zdrojů), nedává provozování skupinové psychoterapie příliš smysl ani z ekonomického hlediska. Ostatně, zkuste se sami sebe zeptat, zda byste byli ochotni platit si každý týden za účast na skupinové terapii, během níž se dost možná sotva dostanete ke slovu … anebo raději individuální psychoterapii, kterou můžete využít plně „jen pro sebe“. Přitom stabilní, pravidelně a dlouhodobě se scházející skupina mívá obvykle významný léčebný potenciál již sama o sobě. Dokonce i v situaci, kdy není vedena vyškoleným psychoterapeutem, může být nemocnému důležitým zdrojem opory. Dobře to dokládá praxe četných skupin „svépomocných“ – byť v těchto případech lze polemizovat, zda se skutečně jedná o „terapeutické“ skupiny. Kromě odborného vedení (psychoterapeut vyškolený v akreditovaném postgraduálním výcvikovém programu) totiž velmi často postrádají rovněž interakční rozměr a cílenou práci se skupinovou dynamikou. Přestože pravidelná účast na nich může být důležitým zdrojem podpory směrem k úzdravě, v dalším textu se omezím striktně jen na skupinovou psychoterapii coby svébytnou léčebnou metodu – a to především právě psychodynamicky, interakčně orientovanou skupinovou psychoterapii.
Takto pojatá skupinová psychoterapie má totiž v tuzemsku naštěstí nadále své nezastupitelné místo, a to zejména v léčbě závislostí, k nimž se ostatně v dalším textu budu odkazovat především. Praktikována přitom bývá nejen v prostředí terapeutických komunit, psychiatrických nemocnic a denních stacionářů. Také v ambulantní praxi je nadále považována za důležitý standard kvalitní péče. Mívá také vícero možných podob – může jít o skupinovou práci zaměřenou na posílení motivace k léčbě, léčbu samotnou či doléčování. Zcela nezastupitelnou roli pak plní skupiny pro osoby blízké (nejčastěji rodiče) uživatelům psychoaktivních návykových látek a/nebo patologickým hráčům.
Zmíněný „dobrý standard“ jistě vychází mj. z respektu k tradici české adiktologie – skupinová psychoterapie a práce s rodinou závislých osob jsou ústředními prvky léčby závislostí v tuzemsku přinejmenším od roku 1948, kdy doc. Skála při psychiatrické klinice 1. lékařské fakulty UK ve VFN založil dodnes fungující centrum léčby závislostí Apolinář. Více k tématu viz. odkaz:
https://www.supervize.eu/wp-content/uploads/zaostreno_200801_skala_web.pdf
Pro skupinovou psychoterapii závislostí však mluví zejména praxe. Ať již u nás nebo v zahraničí, praxe poměrně jasně ukazuje, že jakoukoliv symptomaticky orientovanou léčbu bývá výhodné opřít mj. právě i o skupinovou psychoterapii. To platí i pro léčbu závislostí. Domnívám se přitom, že zařazení skupinové psychoterapie je obecně výhodné pro kterýkoliv typ léčby (pobytovou, stacionární i ambulantní) i její fázi (motivační práce, léčba i doléčování), pakliže jsou správně indikovány.
V reakci na toto tvrzení se jistě může vyrojit řada otázek. Např. proč by tomu tak mělo být? V čem tkví efekt skupinové psychoterapie oproti jiným terapiím? Jaké konkrétní procesy v rámci skupinového dění napomáhají úzdravě? Atd. Nejsou to jednoduché otázky a zpravidla na ně také není jednoduchých odpovědí. Namísto citací poměrně nesourodých odborných studií (kdy bychom nutně narazili na potíže vyvěrající z různosti teorií, výzkumných designů, jazyka i výsledků) se ji pokusím zodpovědět spíše s ohledem na reflexi vlastní odborné praxe – praxe terapeuta v ambulantní léčbě závislostí. Jednak proto, že sám vedu terapeutické skupiny v ambulantní léčbě. Také ovšem z toho důvodu, že na rozdíl od léčby pobytové či stacionární, kde jednoduše není moc na výběr (skupinová terapie zde bývá stěžejní metodou léčby a v praxi se jí tak de facto nelze vyhnout), v prostředí ambulantní léčby zpravidla existuje možnost volby.
To je jistě v pořádku a žádoucí – mezi klienty ambulancí pracujících se závislými osobami se vždy najdou ti, kteří z různých důvodů zatím nejsou pro skupinovou terapii připraveni (více k tématu „připravenosti“ viz. např. Yalom, 1999). Některé z nich by dokonce nemožnost vyhnout se terapeutické skupině odradila natolik, že by se o léčbu vůbec nepřihlásili. V praxi jsou to často lidé, kteří vedle závislosti trpí ještě výraznou sociální fobií nebo jinou přidruženou diagnózou či obtížemi komplikujícími jejich účast na skupinové terapii. Tam je alternativa v podobě ryze individuální psychoterapie jistě vhodná – zvláště pak tehdy, je-li její součástí také cílená snaha překonat klientovy obavy ze skupinové léčby a připravit jej na ni, pokud je to alespoň trochu reálné.
Ve své praxi však opakovaně zažívám, že značná část závislých se přinejmenším v počáteční fázi léčby snaží skupinové terapii vyhnout takříkajíc „za každou cenu“. Zejména tehdy, nemají-li s ní doposud žádnou zkušenost. Je to škoda a současně je to docela dobře pochopitelné. Jistě je výzvou vyjít „veřejně“ ven se svými životními trably, nedokonalostmi, slabostí, závislostí. Ovšem právě toto „veřejné sebeodhalení“ je z hlediska úspěšné léčby naprosto stěžejní! Život se závislostí lze totiž s jistou mírou poetiky přirovnat k životu „ve stínu“ – většina závislých se za svou nemoc (ano, závislost je nemoc, nikoliv „vada charakteru“) stydí, potýká se s výčitkami svědomí, zažívá ji jako osobní selhání a před druhými se snaží její závažnost zlehčovat nebo ji dokonce více či méně úspěšně skrývat. Tím je dále posilována strategie tzv. „vyhýbavého chování“, které ovšem v konečném důsledku posiluje závislost, neboť ta je obvykle sama o sobě výrazem vyhýbavosti. Ono sebeodhalení má právě proto v léčbě závislostí takový význam, že představuje aktivní výstup proti dosavadnímu skrývání se, vyhýbání, bagatelizaci problému – obrazně řečeno jej lze ztotožnit s aktem vystoupení ven ze života „ve stínu“. A je rozdíl učinit tak v intimitě terapeutické místnosti takříkajíc „mezi čtyřma očima“ a vůči chápajícímu odborníkovi nebo před celou skupinou „cizích lidí“, kteří nutně nemusí oplývat onou terapeutickou laskavostí – o to účinnější však takové sebeodhalení obvykle bývá. Tím spíše, že pozitivní zkušenost s ním obvykle představuje dobrý základ pro odhodlání učinit tak i vůči důležitým blízkým, zejména pak rodině a přátelům, což z hlediska dlouhodobého udržení abstinence bývá stěžejní.
Účast na terapeutické skupině mívá rovněž pozitivní dopad na motivaci. Pokud člověk jednou začal chodit mezi ostatní závislé usilující o abstinenci, postupně je poznává se všemi jejich životními trably i radostmi a sám jim postupně dává nahlédnout ty své, přirozeně s nimi rozvíjí vztahy, a to mnohdy značně intimní a intenzivní. Spolu s tím se rozvíjí též pocit sounáležitosti a odpovědnosti ke skupině. Porušit abstinenci pak znamená víc než jen „osobní záležitost“ – abstinence je tu společným závazkem a motivace ji udržet se zde posouvá také do roviny odpovědnosti vůči ostatním členům skupiny. Čím déle pak je člověk její součástí, tím více mu zpravidla záleží i na prospěchu ostatních a narůstá tak motivace být si vzájemně v abstinenci oporou.
Zážitek účinné opory v druhých, ale také sebe sama coby „strůjce opory“ ostatním bývá pro mnohé závislé také velice důležitou korektivní zkušeností. To proto, že mnohým z nich se v dosavadním životě příliš pochopení, péče a podpory od důležitých druhých nedostávalo. Anebo ne tehdy a v tom směru, v jakém jich bylo zapotřebí. Současně sami sebe nezřídka zažívali jako „nehodné“ zájmu a péče, natož jako dostatečně schopné tento zájem a péči spolehlivě poskytovat svým nejbližším. Slovy Kamila Kaliny (2013, s. 438), nestora české adiktologie, mívají mnozí závislí z minulosti „bohaté zkušenosti s pocity nelásky, nedůvěry, nepochopení, nedostatku respektu, manipulace, kritiky apod.“ Nepřekvapivě právě příliš četné a bolestné zážitky tohoto typu bývají důležitým faktorem přispívajícím k rozvoji závislosti coby neadaptivní reakci na ně. Mnozí pak raději sáhnou po droze (neboť ta „funguje“ spolehlivě), než by znovu riskovali odmítnutí nebo jinou bolestnou zkušenost v blízkých vtazích. Dlouhodobá účast na skupině tak v tomto smyslu nejenže mívá pozitivní vliv na motivaci „čelit životu střízliv“, jak popsáno výše. Je také velkou příležitostí pro reparaci (nápravu) těchto neblahých zkušeností a z nich vyplývajících jádrových přesvědčení o vlastní nedostatečnosti a nedostupnosti druhých. Pravidelná účast na skupině podporuje tuto reparaci skrze pozitivní zkušenost vyplývající ze zážitku vzájemného zájmu a opory. O léčebném vlivu takovéto pozitivní korektivní zkušenosti jistě netřeba polemizovat.
Skupinová psychoterapie ovšem oproti té individuální skýtá ještě jednu důležitou přednost. Týká se oblasti učení a explorace (sebe sama i druhých ve vztahu k nejrůznějším obtížím a situacím), a to v tom nejširším slova smyslu. Vyjádřeno ještě jinak – za použití dnes již dobře zavedené terminologie Norcrosse & Prochasky (1999) – mám na mysli tzv. „zvyšování vědomí“ jako důležitý faktor změny. Toliko teorie, o co však jde v praxi? Řečeno stručně jde o pestrost životních příběhů, postojů, přesvědčení, norem, atd., s níž se v průběhu skupinové psychoterapie díky odlišnostem v individualitách jednotlivých účastníků člověk setká.
Byť se tedy na skupině sejdou lidé se stejným „základním problémem“ – tedy obvykle bohatou historií závislostního chování a motivací se z něj vymanit – za každým z nich je zcela svébytný životní příběh. To neznamená, že mezi těmito různými příběhy nelze nalézt jisté paralely – ba naopak, z vlastní zkušenosti dobře vím, že na každé skupině se jich vyjeví celá řada. Uvedu jen namátkou – mnoho závislých spojuje např. od útlého věku vštěpovaný neúměrný důraz na výkon. Nebo psychické násilí, které na nich bylo pácháno – ač se jednalo třeba „jen“ o neustálé zesměšňování. Anebo vyrůstali v podmínkách (sub)deprivace, jelikož rodiče z nějakých důvodů „neměli dost času“ nebo citlivosti, aby se zajímali o jejich dětské starosti a trápení, natož aby jim vyjádřili svou účast, porozumění, náklonost … poskytli návod, jak jim čelit. A tak dále. Současně však platí, že každý z účastníků za svůj život přijal za své alespoň trochu odlišné postoje, názory, přesvědčení, normy v hodnocení, předsudky a „předporozumění“ různým lidským situacím. Každý si tak obvykle na skupině najde jak nějakou podobnost se svým životním příběhem, tak i něco úplně nového, nezřídka třeba i překvapivého. Někdy dokonce i vyloženě atakujícího jeho vlastní předsudky či hodnotový systém. Jde tedy současně o podobnost i diverzitu, které ve skupinovém dění zákonitě budí četné tlaky tu směrem ke kohezi, tu zase ke konfrontaci/konfliktu, přičemž výsledkem je právě ono „zvyšování vědomí“. To znamená prohloubení vhledu vůči svému vlastnímu životu i učení se novým strategiím, jak se se svým životem a strastmi, které přináší, lépe vypořádat.
Tohle v individuální terapii jednoduše nenajdete – respektive ne tak rychle a v takové míře pestrosti. A obvykle také ne tak bezprostředně, takříkajíc „na vlastní kůži“ – to proto, že dění na skupině skýtá z výše uvedených důvodů prostor pro mnohdy sotva odhadnutelnou dynamiku, díky čemuž zhusta bývá i jaksi více „vtahující“. Koho právě tato dynamika neodradí během prvních několika skupin od další účasti, získává pak v porovnání s ryze individuálně vedenou terapií obrovskou výhodu v pestrosti a mnohovrstevnosti podnětů, s nimiž může dál pracovat. Přemýšlet o nich, konfrontovat je s druhými, zrát jak v porozumění vlastnímu životu a potížím, tak i v dovednosti lépe s nimi zacházet – tedy intenzivně osobnostně růst.
A právě tento osobnostní růst je vedle osvojení si spíše „technických dovedností“ (typu „jak se vypořádat s bažením po droze“ nebo „co dělat v případě relapsu“) v léčbě závislostí zcela nepostradatelný. Neboť právě osobnostní růst má potenciál nastartovat tzv. „adaptační spirálu“ (v kontrapunktu k závislosti coby maladaptivní strategii) a tím i pomoci otevřít závislému nové obzory mimo dosavadní „zajeté koleje“ neadaptivního, stereotypního abúzu.
Jsem proto pevně přesvědčen, že skupinová psychoterapie by z hlediska systémového přístupu v léčbě rozhodně neměla být opomíjena. Zejména ne jen proto, že bývá v ambulantních podmínkách obvykle o něco „náročnější na provoz“, nežli terapie individuální. Oba přístupy v léčbě – tedy individuální i skupinová psychoterapie – jsou totiž v mnoha ohledech komplementární a současně stěží zastupitelné. Proto by podle mého názoru měly mít oba přístupy nadále své pevné místo i v ambulantní praxi.
Odkazy a zdroje:
https://www.supervize.eu/wp-content/uploads/zaostreno_200801_skala_web.pdf
Kalina, K. (2013). Psychoterapeutické systémy a jejich uplatnění v adiktologii. Grada publishing.
Norcross, J. C. & Prochaska, J. O. (1999). Psychoterapeutické systémy. Grada publishing.
Yalom, I. D. (1999). Teorie & praxe skupinové psychoterapie. Kofrontace.
