Autor: Mgr. Ondřej Počarovský
Spustili jsme novinku! Zahájili jsme nový léčebný program pro klienty se závislostmi. Součástí intenzivního šestiměsíčního léčebného programu, který v Prev- Centrum, z.ú. běží od ledna 2022 jsou individuální terapie, skupinová terapie, kluby a zátěžový výjezd.
Úvod do programu
Koncepce a kvalita poskytovaných služeb Prev-Centrum, z.ú., Ambulantní léčba vychází ze standardů odborné způsobilosti pro zařízení a programy poskytující odborné ambulantní služby pro uživatele návykových látek. Hlavní přístupy, se kterými pracovníci v Prev-Centrum, z.ú., Ambulantní léčba s klienty pracují, jsou dynamický, kognitivní a systémový přístup. Cílem je odhalit, popřípadě změnit nevhodné až patologické stereotypy, které výrazně omezují klientův osobní rozvoj a jeho fungování v sociálních vazbách. V případě potřeby tak v rámci léčby uplatňujeme kromě psychoterapie také socioterapeutické techniky, přičemž cílem je dosáhnout maximální socializace/resocializace klienta. Mezi tyto techniky řadíme mj. nácvik zvládání konkrétních zátěžových situací, učení se zodpovědnosti, plánování a nácvik asertivního jednání.
Přehled základních teoretických východisek programu
Bio-psycho-socio-spirituální přístup Podle Světové Zdravotní Organizace (dále WHO) se jedná o integrativní přístup, při kterém se na zdraví a nemoc (pro nás závislost a závislostní chování) nahlíží z komplexního pohledu, který zahrnuje biologické, psychologické a sociální faktory. V posledních několika desetiletí se k modelu přidal ještě duchovní přístup.
Za biologické vlivy můžeme považovat neurobiologické procesy (genetické predispozice, změny v neurotransmiterech); prenatální faktory (užívání návykových látek matky v době těhotenství); a nuance v psychomotorickém vývoj dítěte v poporodním období (nemoci, úrazy, traumata v tomto období).[1]
Psychologický přístup nahlíží na závislost tak, že se jedná o výsledek procesů učení a adaptace v určitém kontextu. Jednotlivé psychoterapeutické směry se odlišují tím, do jaké interpersonální, intrapersonální hloubky pracují s kauzalitou vzniku a udržování závislosti.
Behaviorální přístupy v léčbě závislostí pracují s obecným paradigmatem, že závislost je naučené chování. Ke změně závislého chování využívají behaviorální přístupy především klasické podmiňování, operantní podmiňování, nácvikové metody, například nácvik relaxace, nácvik asertivity nebo nácvik sociálních a komunikačních dovedností.
Kognitivně behaviorální přístupy pojímají závislost jako dysfunkční vzorce chování a přesvědčení. Dysfunkční přesvědčení vznikají z jádrových přesvědčeních o sobě a o světě, které si vytváříme v dětství. Práce s terapeutem pak spočívá v přerámování dysfunkčních vzorců chování a přesvědčeních. Posílit klientovy kompetence a sebekontrolu, například pomocí nácvikových metod, plánování, hodnocení a vedení individuálního plánu a deníku.
Neposledním přístupem, které zkoumají interpersonální vlivy na vznik závislosti jsou psychodynamické teorie. Psychodynamický přístup pojímá závislost jako důsledek narušeného vývoje osobnosti a dopad problematického utváření vztahů v raných etapách života. Návykové látky a návykové chování (např. gambling) jsou pak dle teorií užívány jako náhradní prostředek k dosažení potřeb a psychické rovnováhy. Tato forma rychlé odměny přináší uspokojení bez vynaložení přílišné snahy a je základem pro vytvoření závislosti na daném chování či látce.[2]
Sociální prostředí je též jeden z hlavních činitelů, který se podílí na vzniku závislosti. Sociální vlivy zahrnují širokou škálu okolností jako je rasová příslušnost, společenský status, sociální úroveň
a finanční zajištěnost rodiny, prostředí, ve kterém jedinec žije a rozvíjí se (např. škola, spolužáci, vrstevníci, přátelé, kolegové). [3] Hlavní tezí je, že příčina vzniku závislosti nemusí být způsobena pouze jedincem, který se se závislostí potýká, ale také sociálním prostředím, ve kterém žije. Předpokládá se, že sociální prostředí narušuje sociální fungování svou nepřiměřeností požadavků a vyvolává problémy u klientů. Při práci s klientem je tak třeba mapovat rovněž funkčnost sociálního prostředí, v němž se klient dlouhodobě pohybuje – zejména rodiny, pracovního kolektivu, atd. Současně s klientem cíleně pracujeme na prohloubení náhledu na příčiny jeho závislosti, zmírnění pocitů viny a postupné destigmatizaci.
Spirituální přístup pojímá užívání návykových látek jako snahu o rychlé dosažení spirituálního zážitku v reakci na odduchovnění a existenciální prázdnotu. Spiritualita je intimní oblast života každého člověka. Projevuje se v prožívání každodennosti, v úsilí jedince, a v potřebě smyslu a smysluplnosti života. V posledních několika desetiletích můžeme pozorovat ve společnosti existenciální vyprázdnění a potřebu spirituálního naplnění. Toto naplnění se snaží určité procento lidí dosáhnout pomocí drog. Stimulační a taneční drogy jsou užívány s touhou po skupinové transcendenci nebo za účelem dosažení partnerského splynutí. Existenciální prázdnota, deprese a ztráta smysluplnosti jsou témata, se kterými se potýkají klienti se závislostí na návykových látkách, ale i klienti, kteří již abstinují. Je zapotřebí pamatovat na tuto rovinu potřeb a věnovat ji prostor v ambulantní léčbě. Otevřenost psychoterapeuta pro tyto otázky je předpoklad k celkovému uzdravení klienta.[4]
Skupinová psychoterapie s uživateli drog Skupinová psychoterapie je považována za významnou metodu v léčbě závislostí. V programu Prev-Centrum, z.ú, Ambulantní léčba jsou terapeutické skupiny dvojího typy: skupina léčebná a doléčovací skupina.
Obecné faktory skupinové psychoterapie, které napomáhají v léčbě, popsal např. Kratochvíl (2005) ve své publikaci Skupinová psychoterapie v praxi. Těmito faktory jsou: členství ve skupině, emoční podpora, pomáháním jiným, sebeexplorace a sebeprojevování, odreagování, zpětná vazba od členů skupiny a konfrontace, náhled, emočně korektivní zkušenost, zkoušení a nácvik nového chování, získání nových informací a sociální dovednosti.[5]
V adiktologické praxi pracují terapeuti a adiktologové s různými skupinovými procesy. Některé programy jsou zaměřené na práci se skupinovou dynamikou, skupiny zaměřené na edukaci klientů (např. prevence relapsu), jiné na analýzu témat ve skupině. Obecně lze shrnout specifika práce se závislými prostřednictvím skupinové psychoterapie do 6 rysů[6]:
Větší strukturovanost: Terapeuti přebírají větší iniciativu, jsou více aktivní v podněcování skupiny. Dávají na výběr témata, která budou probíraná na skupině, např. téma prevence relapsu.
Využívání konfrontace: Klient je ve skupině konfrontován se svým dřívějším rizikovým chováním
a postoji. V ideálním případě klient nahlédne na problematiku daných postojů a vytvoří si nové zdravější postoje. Konfrontace musí být však kultivovaná ze strany terapeutů, aby nedošlo k emočně zraňujícím procesům.
Emoční podpora: Klienti se závislostní problematikou se často potýkají s odmítnutím ve vztazích. Z tohoto důvodu jim trvá déle, než si vytvoří patřičnou důvěru ve skupinu. Je proto ze začátku důležité podporovat vytváření emočně vřelého a bezpečného prostředí.
Vazba na skupinu: V některých případech se však klienti mohou až příliš „navázat“ na skupinu či terapeuta, což může mít charakter závislostního chování. V určitých fázích léčby je toto navázání na skupinu běžné. Je však třeba tyto témata na skupině otevírat a pracovat s nimi.
Zvláštní charakter přenosů: Ve skupinové psychoterapii často dochází k přenosům mezi klienty a mezi terapeuty. U klientů se závislostní problematikou se často objevují tzv. instrumentální vztahy (přenosy), které jsou vnímány jako manipulace se skupinou, některými členy či terapeuty.
Problém homogenity a heterogenity: Skupiny klientů se závislostní problematikou bývají často homogenní z důvodu obdobných témat, se kterými do léčby přichází – problematika závislosti, předchozího životního stylu. Heterogenní mohou být z důvodu pohlaví, věku či zaměstnání.
Cíle programu
- Motivovat klienta ke změně životního stylu a abstinenci od návykových látek.
- Zmapovat klientovy rizikové situace, hledat adaptivní způsoby jejich řešení.
- Kontinuálně pracovat na prevenci relapsu. Osvojit adaptivní situace pro zpracování relapsu.
- Stabilizovat klientovu sociální situaci, upevnit běžné životní návyky spojené s abstinenčním chováním (denní režim, zaměstnání, rodina, volný čas, škola, hospodaření s penězi apod.).
- Resocializovat klienta (pracovat na zlepšení životní situace, sociálním zabezpečení – doklady, dluhová situace apod.).
Cílová skupina programu
- Klienti zneužívající nelegální návykové látky, alkohol nebo vykazují jiné závislostní chování jako nelátkové závislosti – patologické hráčství, netolismus apod. (závislí, problémoví uživatelé, experimentátoři).
- Klienti, kteří mají porušené ovládání při užívání návykové látky.
- Klienti, kteří užívají návykové látky i přes škodlivé následky.
- Klienti, kteří prioritizují užívání návykové látky před ostatními aktivitami a závazky.
- Klienti, u kterých je zvýšená tolerance pro návykovou látku a kteří zažívají odvykací stav.
- Klienti, jejichž opakované epizody hráčství dominují v jejich životě na úkor hodnot a sociálních závazků.
- Klienti nacházející se v obtížné životní situaci, která může souviset s užíváním návykových látek nebo jinou formou závislostního chování.
- Klienti vykazující alespoň vnější motivaci abstinovat od návykových látek či závislostního chování.
- Klienti proklamující motivaci ke změně.
- Klienti schopní abstinovat v ambulantních podmínkách.
- Klienti, jejichž zdravotní i psychický stav nevyžaduje hospitalizaci.
Kritéria přijetí do programu
- Motivace k abstinenci od NL / závislostního chování
- Zakázka adekvátní pro ambulantní formu léčby
- Věk více než 18 let
- Zdravotní stav nevyžadující hospitalizaci
Kontraindikace pro přijetí do programu
- Partnerský vztah s jiným členem programu nebo vztah rodič/prarodič – dítě
- Akutně probíhající psychiatrické onemocnění vyžadující hospitalizaci
- Výrazné obtíže v oblasti dorozumívání se prostřednictvím mluvené řeči v českém jazyce
Základní charakteristiky programu
Program II. cílí zejména na
- Abstinenci (a její udržení) od všech návykových psychoaktivních látek a nelátkových závislostí
- motivaci klienta ke změně životního stylu,
- zmapování rizikových situací a hledání zvládacích strategií pro prevenci relapsu.
- stabilizaci klientovy sociální situace a jeho zpětného začlenění do společnosti.
Program zahrnuje komplexní složení léčebných metod tak, aby maximálně podpořil naplnění cílů programu. Program II. se skládá z individuálních konzultací, skupinové psychoterapie, klubových aktivit a zátěžových programů.
Program je určen pro dospělé klienty:
- se závislostí na návykových látkách
- kteří škodlivým způsobem zneužívají návykové psychoaktivní látky
- kteří se potýkají s některou z behaviorálních závislostí.
Neopomenutelným faktorem při indikaci klientů do programu je zohlednění stěžejních kontributorů skupinové dynamiky.
Abstinence je v programu vyžadována od jakýchkoli forem hazardního hraní, sázení, či jiných forem behaviorálních závislostí, dále také od všech psychoaktivních návykových látek mimo cigarety, kávu a čaj, a to po celou dobu účasti v Programu II. Abstinence může být ověřována namátkovou dechovou zkouškou nebo toxikologickým vyšetřením z moči. S případným relapsem se v programu pracuje jak v rámci individuálních konzultací, tak v rámci skupinové psychoterapie.
Typ programu: polootevřený (noví klienti vstupují do programu průběžně)
Délka programu: kontrakt programu je uzavírán na dobu 6 měsíců
Maximální kapacita: max. 12 klientů
Podmínky přijetí do programu: klient je do programu zařazen po absolvování 5 individuálních setkání v rámci anamnesticko-diagnostické fáze. O přijetí do programu rozhoduje tým Prev-Centrum, z.ú., Ambulantní léčba.
Komplexní složení léčebných metod a frekvence setkávání:
| Skupinová terapie: | 1x týdně v úterý 17:00 – 18:30 hod. |
| Individuální terapie: | 1x týdně dle domluvy s terapeutem. |
| Klubové aktivity: | 1x měsíčně, první pondělí v měsíci 14:00 – 16:00 hod. |
| Zátěžové výjezdy: | 1x 6 měsíců sobota – neděle. |
Pravidla programu
- Klient na plánovaná setkání dochází včas. V případě pozdního příchodu není klientovi umožněno se domluveného setkání účastnit a je mu započítáno jako omluvená absence.
- Klient na plánovaná setkání nesmí přicházet intoxikován jakoukoli návykovou látkou.
- Klient může v rámci programu chybět maximálně 6x. Omlouvání z konzultací probíhá s alespoň 24 hodinovým předstihem.
- Během účasti v programu klient abstinuje od všech nelegálních návykových látek a alkoholu. V případě nelátkových závislostí pak rovněž od specifických objektů udržujících danou závislost (např. videoherní automaty, online sázkové aplikace, apod.). Abstinence je ověřována namátkově (orientační dechovou zkouškou, orientačním vyšetřením z moči).
- Případný relaps je klient povinen oznámit na nejbližším možném setkání.
- Pracovníci i klienti jsou vázáni mlčenlivostí, žádné informace nabyté v rámci programu nesmí být sděleny další osobě mimo rámec programu. Výjimku u pracovníků tvoří oznamovací povinnost dle trestního zákoníku č. 40/2009 Sb.
- Klient v rámci programu aktivně pracuje směrem k naplnění cílů definovaných v rámci individuálního plánu.
- V rámci programu není dovoleno používat mobilní telefony, musí být vypnuté.
- Klienti nesmí do prostor Prev-Centrum, z.ú., přinášet nelegální návykové látky, alkohol či zbraně.
- Netolerujeme jakékoli formy fyzického či verbálního násilí vůči ostatním klientům programu, pracovníkům Prev-Centrum, z.ú.
- Úmyslné poškozování majetku / zařízení Prev-Centrum, z.ú. nebo osobního majetku ostatních klientů programu, či pracovníků Prev-Centrum, z.ú., není rovněž tolerováno.
- Klienti se bezdůvodně nezdržují v blízkosti zařízení Prev-Centrum, z.ú.
Práce s relapsem
Klienti jsou povinni jakýkoli kontakt s návykovou látkou nebo nelátkovým závislostním chováním ohlásit během nejbližšího možného kontaktu se zařízením, kde se jim dostane zpětné vazby od terapeutů a frekventantů v rámci prostoru pro zpětnou vazbu. Celá situace, kdy klient užil návykovou látku, je reflektována a klient je podpořen pokračovat v abstinenci. Cílem je, aby se daný klient i ostatní členové skupiny ze zkušenosti ponaučil a příště již k relapsu nedošlo. Podrobně se tedy mapuje situace, která relapsu předcházela. Klient je motivován nadále pokračovat v abstinenci a účasti v Programu II. Práce s relapsem má vždy přednost před ostatními tématy a je jí věnováno přiměřené množství času dle potřeby a uvážení terapeutů.
V případě, že dojde k relapsu, který klient nepřizná, je klient indikován pro okamžité vyloučení z programu a je mu doporučena intenzivnější forma léčby (opakovací / rezidenční léčba). O vyloučení klienta ze skupiny rozhoduje tým Prev-Centrum z.ú., Ambulantní léčba.
Testování
Vstupem do programu klient souhlasí s možnosti namátkového testování (dechová zkouška na alkohol nebo orientační test pro zjištění přítomnosti návykové látky v moči). Namátkové testování probíhá po ukončení skupiny nebo individuální konzultace, aby měli klienti v případě relapsu prostor jej řádně ohlásit. V případě pozitivního testu u neoznámeného relapsu je klient vyloučen z programu.
V případě, že se klient odmítne testování účastnit nebo se tomu záměrně vyhne, je toto jednání považováno za porušení pravidel a důsledky jsou stejné jako v případě pozitivního testu.
Docházka
- Klienti na domluvená setkání docházejí včas. Tolerance pro účast na domluveném setkání je 5 minut, po uplynutí této doby je klientovi započítána jedna omluvená absence. Klientovi následně není umožněno se domluveného setkání účastnit. Pozdní příchody jsou s klienty tematizovány v rámci individuálních konzultací. V případě opakovaných pozdních příchodů je zvažováno vyloučení z programu (rozhoduje tým Prev-Centrum, z.ú., Ambulantní léčba).
- Svou absenci klient oznamuje telefonicky nebo e-mailem bezprostředně poté, co se dozví, že nebude schopen se domluveného setkání účastnit, minimálně však 24 hodin předem. Terapeuti kladou důraz na včasné omlouvání. Celkem může klient během účasti v programu chybět maximálně 6x. Pokud se klient omluví jinak, než alespoň 24 hodin předem, je celá situace tematizována v rámci individuálních konzultací.
- Při překročení povoleného počtu omluvených absencí je klient indikován pro vstup do léčebného programu od začátku, tedy bez započtení předchozího postupu léčby.
- Pří překročení povoleného počtu neomluvených absencí je klient indikován pro vyloučení z programu, vždy je s klientem však domluven následující postup (doporučení další péče). Klient je poté znovu oprávněn do programu nastoupit nejdříve za 6 měsíců od ukončení předchozí léčby.
- V případě, že klient např. vyčerpá všechny své absence v rámci relapsu, který ale bude řádně zpracován (viz 5.2), je možné do programu vstoupit znovu, pokud klient řádně absolvoval 5 individuálních konzultací během 5 po sobě jdoucích týdnech (motivační kontakt). V takovém případě vstupuje klient do programu znovu, od začátku. O výjimkách výše uvedeného typu rozhoduje tým Prev-Centrum, z.ú., Ambulantní léčba.
- Nemluvená absence je vážné porušení pravidel programu a může být indikací k vyloučení z programu. O vyloučení z programu rozhoduje tým Prev-Centrum, z.ú., Ambulantní léčba.
- Pokud se klient bez omluvy nedostaví na skupinu a nekontaktuje Prev-Centrum, z.ú., Ambulantní léčba do 14 dnů od plánovaného kontaktu, bude ambulantní léčba považována za ukončenou bez udání důvodu.
Výstupní konzultace
Cílem výstupní konzultace je reflexe a zhodnocení dosavadního působení klienta v programu.
Terapeut (zpravidla spolu s týmem Prev-Centrum, z.ú., Ambulantní léčba během klientské části společných porad týmu) indikuje další péči v Prev-Centrum, z.ú. (následná péče individuální formou, doléčovací skupina) nebo v jiném zařízení (stacionář, ústavní pobytová léčba, terapeutická komunita). Může také dojít na situaci, kdy terapeut léčbu „pouze“ ukončuje, ať již ve shodě s klientem (naplnění cílů léčby) či v případě, že klient sám trvá na předčasném ukončení léčby vzdor nenaplnění cílů léčby. V posledním jmenovaném případě je výstupní konzultace mj. příležitostí k pojmenování rizik spojených s předčasným ukončením léčby a navržení vhodných alternativních léčebných opatření ze strany terapeuta. Může ovšem dojít také na ukončení léčby z důvodu porušení či opakovaného porušení pravidel léčby či jejích podmínek ze strany klienta – např. pro nadměrné absence v léčbě. I v takovém případě terapeut zpravidla nabízí výstupní konzultaci, během níž klientovi mj. navrhne alternativní léčebná opatření, příp. nastíní další postup v případě zájmu klienta o opětovné přijetí do léčby. Výjimku z tohoto pravidla představují situace hrubého či závažného porušení kardinálních pravidel léčby (např. fyzická agrese klienta na skupině, krádež či úmyslné poškození majetku Prev-Centrum, z.ú., apod.), kdy je léčba ze strany zařízení ukončena s okamžitou platností a výstupní konzultace s ohledem na charakter důvodů ukončení léčby není nabízena – zde je prioritou bezpečí pracovníků a klientů.
[1] Kalina, K., a kol. (2015) Klinická adiktologie. Praha: Grada Publishing.
[2] Kalina, K., a kol. (2015). Klinická adiktologie. Praha: Grada Publishing.
[3] Kalina, K., a kol. (2003). Drogy a drogové závislosti, vyd. 1. Úřad vlády České republiky.
[4] Kalina, K., a kol. (2003). Drogy a drogové závislosti, vyd. 1. Úřad vlády České republiky.
[5] Kratochvíl, S. (2005). Skupinová psychoterapie v praxi. 3. vyd. Praha: Galén.
[6] Kalina, K., a kol. (2015). Klinická adiktologie. Praha: Grada Publishing.
