Autorka: Mgr. Kateřina Růžičková
ADHD (attention deficit hyperactivity disorder, porucha pozornosti s hyperaktivitou) je geneticky podmíněné neurovývojové onemocnění, vyznačující se nerovnoměrným vývojem kognitivních funkcí, obtížemi se soustředěním, hyperaktivitou a impulzivitou, a obvykle doprovázené také výkyvy nálad, neobratností a poruchou zrakové a sluchové diferenciace. V praxi můžeme u lidí s ADHD pozorovat potíže s plánováním času, problém odložit vlastní uspokojení a přizpůsobit se potřebám situace, skákání do řeči, proměnlivost emocí. S popsanými projevy ADHD se setkáváme nejen u dětí, ale také u dospívajících a u dospělých. Z dětí, které mají diagnostikované ADHD, v polovině případů přejde onemocnění do dospělosti (Frodl, 2010). Celkově 3 % až 4 % dospělých trpí ADHD, a onemocnění se výrazně odráží v jejich vztazích i v pracovním životě (Murphy, 2005). Zároveň ADHD v dospělosti se diagnostikuje obtížněji než ADHD u dětí. Symptomy hyperaktivity a impulzivity se s věkem mají tendenci zmírňovat, a zvýrazňuje se porucha pozornosti, potíže s organizací času a aktivit, emoční nestabilita a nízká tolerance zátěže (Carrol & Rounsaville, 1993).
Jedinci s diagnostikovaným ADHD jsou vystaveni vyššímu riziku rozvoje syndromu závislosti na návykových látkách a závislostního chování (např. sázení, hry na PC). ADHD předchází rozvoj syndromu závislosti nebo škodlivého užívání, a je tedy rizikovým faktorem pro rozvoj poruchy způsobené návykovou látkou, nikoliv naopak. U pacientů s ADHD existuje o 50 % vyšší riziko rozvoje poruchy způsobené alkoholem či drogami, než je tomu u běžné populace (Faraone et al., 2021). Mezi 17 % a 45 % dospělých s ADHD má rozvinutou poruchu způsobenou užíváním alkoholu (škodlivé užívání nebo syndrom závislosti), a mezi 9 % a 30 % má rozvinutou poruchu způsobenou užíváním jiné drogy (Wilens, 2004). Z dospělých lidí s rozvinutým syndromem závislosti má 15% až 25 % ADHD (Schubiner et al., 2000). Včasná diagnostika poruchy a vhodná farmakoterapeutická a psychoterapeutická intervence mohou riziko rozvoje závislosti u jedinců s ADHD snížit. Ukazuje se, že správná farmakoterapie u dětských pacientů s ADHD snižuje budoucí riziko rozvoje poruch způsobených užíváním návykových látek na polovinu (Wilens, 2004). Naopak neléčená závislost u pacientů s ADHD vede ke zhoršení ADHD symptomatiky (Zulauf, Sprich, Safren & Wilenset, 2014).
Vyšší rozvoj rizika závislosti u dospělých s ADHD je dán biologickou podobností obou nemocí, která následně určuje specifika užívání návykových látek u této skupiny. Lidé s ADHD začínají s užíváním návykových látek dříve, látky užívají ve větších dávkách a frekvenci, a u užívání setrvávají delší dobu než běžná populace (Wilens, 2004). Od zneužívání alkoholu se rychleji posouvají ke zneužívání tvrdých drog (Molina et al., 2018). To vše samo o sobě zvyšuje riziko rozvoje závislosti. Dlouho se předpokládalo, že dospělí s ADHD zneužívají převážně stimulancia pro jejich zklidňující účinek, jako tzv. sebemedikaci (methylfenidát je stimulancium používané pro léčbu ADHD, na pacienty s ADHD má paradoxně zklidňující a ne stimulační efekt). Ukazuje se nicméně, že typ zneužívané drogy se u lidí s ADHD neliší od běžné populace a nezdá se, že by si dospělí s ADHD vybírali specificky stimulační drogy (Wilens, 2004). Na druhou stranu uvádí dospělí s ADHD jako hlavní důvod, proč setrvávají u užívání návykových látek, změnu nálady. To je rozdíl oproti běžné populaci, která jako hlavní důvod uvádí euforický prožitek. Zdá se tedy, že sebemedikace ve smyslu překonat nepříjemný psychický stav a zmírnit emoční obtíže skutečně hraje roli ve větší inklinaci lidí s ADHD k návykovým látkám, avšak v méně výběrové podobě, než bylo původně předpokládáno (Horner & Scheibe, 1997).
Předpokládá se, že spojitost ADHD a syndromu závislosti má základ v podobných biologických procesech u obou nemocí. Zobrazovací metody ukazují, že v obou onemocněních hrají roli neurologické cesty kognitivní kontroly, odměny a regulace emocí (Frodl, 2010). Jak pro ADHD, tak pro syndrom závislosti je charakteristická snížená neurotransmise dopaminu. To má za následek narušenou kontrolu a inhibici reaktivity, ve smyslu impulzivity a potíží se započetím či ukončením aktivity, a narušenou schopnost predikce odměny, ve smyslu schopnosti odhadnout, jaká aktivita povede k jaké míře potěšení (Ivanov, Schulz, London & Newcorn, 2008). Ukazuje se, že snížená aktivace v částech mozku spojených se schopností inhibice reaktivity u dětí je spojena se škodlivým užíváním návykových látek v dospělosti (Norman, Pulido, Squegila, Spadoni, Paulus & Tapert, 2011). Zároveň u dospělých s ADHD můžeme pozorovat narušenou reakci nervových okruhů spojených s odhadem očekávané odměny. Mají tendenci predikovat, že odměna za určité chování bude příliš malá, a proto vyhledávají takové typy odměny, které nevyžadují velkou námahu. Na získanou odměnu potom reagují intenzivněji, než běžná populace. Tedy lidé s ADHD inklinují k málo namáhavým aktivitám s vysokou hedonickou odměnou; mezi takové aktivity patří i užívání návykových látek (Ivanov, Bjork, Blair & Newcorn, 2022).
Spojitost ADHD a syndromu závislosti má tedy základ biologický, nicméně propojení obou nemocí má i sociokulturní aspekty. Příslušnost k etnické menšině, stejně jako nižší socioekonomický status, snižuje pravděpodobnost, že dítěti bude včas a správně diagnostikováno ADHD a že bude adekvátně léčeno. Jak již uvádím výše, nevhodná či opožděná léčba ADHD v dětství následně zvyšuje riziko rozvoje závislosti v dospělosti (Slobodin & Crunelle, 2019). Nižší socioekonomický status navíc zvyšuje riziko rozvoje jak ADHD (skrze rizikové faktory jako je nezdravý životní styl, málo vyvážená strava, častější konflikty, znečištění prostředí), tak syndromu závislosti (Russel, Fort, Williams & Russell, 2016). Včasné diagnostice ADHD více unikají dívky, pravděpodobně proto, že se u nich více projevuje porucha pozornosti než hyperaktivita, jsou tedy méně nápadné, neobtěžují okolí, a jsou mnohdy považovány spíše za méně inteligentní. Lze uvažovat, že poddiagnostikování ADHD u dívek je jedním z důvodů, proč se příslušnost k ženskému pohlaví ukázala jako jeden z největších rizikových faktorů rozvoje závislosti u ADHD (Wimberey et al., 2020), výzkumy na toto téma ovšem zatím chybí.
Souvislost ADHD a syndromu závislosti je tedy výzkumy podložená skutečnost. V rámci psychiatrické péče o dospělé pacienty s ADHD je třeba toto brát v potaz. Pacienti by měli být systematicky dotazováni na užívání návykových látek jak v současnosti, tak anamnesticky, a také na případné absolvované léčby závislosti. V rámci adiktologie je u pacientů se souběhem ADHD a syndromu závislosti prioritou léčba závislosti (tzn. abstinence, případně stabilní nízká frekvence a dávky návykových látek). Jako efektivní se ukazuje psychoterapie individuální i skupinová, ne však nutně dvanáctikrokový program v rámci AA, protože pacienti s ADHD budou mít potíže takový program strukturovaně následovat. Obecně se doporučuje teprve po stabilizaci syndromu závislosti začít s farmakoterapií ADHD, přičemž je vhodné, aby lékem první volby byl lék jiný než stimulancium, vzhledem k jeho návykovému potenciálu (v úvahu tedy připadají zejména inhibitory zpětného vychytávání noradrenalitnu nebo katecholaminergní antidepresiva) (Wilens, 2004). Pokud je léčba těmito léky neúčinná, a je potřeba nasadit léčbu stimulancii, někdy může být u pacienta se souběhem ADHD a syndromu závislosti nutné pro zaléčení předepsat vyšší dávky stimulancií, než by bylo nutné u pacienta s ADHD bez syndromu závislosti. Vyšší dávky stimulancií v tomto případě nemůžeme připisovat závislostnímu chování pacienta, ale neurologické specificitě komorbidity těchto nemocí, která vede k jinému efektu farmakoterapeutické léčby (Konstenius, Jayaram-Lindstrom, Guterstam, Beck, Philips & Franck, 2014). V rámci psychiatrické i adiktologické léčby musí být pacient pečlivě monitorován pro komplianci s plánem léčby, tedy zda užívá předepsanou medikaci, zda abstinuje od návykových látek, zda v poslední době užil nějakou návykovou látku apod. V případě, že pacient není schopen abstinovat v ambulantních podmínkách, je nutné, aby nejprve podstoupil pobytovou léčbu závislosti. Teprve poté se lze efektivně věnovat léčbě ADHD (Wilens, 2004).
Zdroje:
Carroll, K.M. & Rounsaville, B.J. (1993). History and significance of childhood attention deficit disorder in treatment-seeking cocaine abusers. Comprehensive Psychiatry, 34(2), 75-82.
Faraone, S.V., Banaschewski, T., Coghill, D. et al. (2021). The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 evidence-based conclusions about the disorder. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 128, 789-818.
Frodl, T. (2010). Comorbidity of ADHD and substance use disorder (SUD): a neuroimaging perspective. Journal of Attention Disorders, 14(2), 109-120.
Horner, B.R. & Scheibe, K.E. (1997). Prevalence and implications of attention-deficit hyperactivity disorder among adolescents in treatment for substance abuse. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(1), 30-36.
Ivanov, I., Bjork, J.M., Blair, J. & Newcorn, J.H. (2022). Senzitization-based risk for substance abuse in vulnerable individuals with ADHD: review and re-examination of evidence. Neuroscience and Biobehaviora Reviews, 135.
Ivanov, I., Schulz, K.P., London, E.D. & Newcorn, J.H. (2008). Inhibitory control deficits in childhood and risk for substance use disorders: a review. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 34(3), 239-258.
Konstenius, M., Jayaram-Lindstrom, N., Guterstam, J., Beck, O., Philips, B. & Franck, J. (2014). Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder and drug relapse in criminal offenders with substance dependence: a 24-week randomized placebo-controlled trial. Addiction, 109(3), 440-449.
Molina, B.S.G., Howard, A.L., Swanson, J.M. et al. (2018). Substance use through adolescence into early adulthood after childhood-diagnosed ADHD: findings from the MTA longitudinal study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 59(6), 692-702.
Murphy, K. (2005). Psychosocial treatments for ADHD in teens and adults: a practice-friendly review. Journal of Clinical Psychology, 61(5), 607-619.
Norman, A.L., Pulido, C., Squegila, L.M., Spadoni, A.D., Paulus, M.P. & Tapert, S.F. (2011). Neural activation during inhibition predicts initiation of substance use in adolescents. Drug and Alcohol Dependence, 119(3), 216-223.
Russell, A.E., Fort, T., Williams, R. & Russell, G. (2016). The association between socioeconomic disadvantage and attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): a systematic review.Child Psychiatry and Human Development, 47(3), 440-458.
Schubiner H., Tzelepis, A., Milberger S. et al. (2000). Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers. Journal of Clinical Psychiatry, 61(4), 244-251.
Slobodin, O. & Crunelle, C.L. (2019). Mini review: socio-cultural influences on the link between ADHD and SUD. Frontiers in Public Health, 26(7), 173.
Wilens, T.E. (2004). Attention-deficit/hyperacitvity disorder and the substance use disorders: the nature of the relationship, subtypes at risk, and treatment issues. Psychiatric Clinics of North America, 27(2), 283-301.
Wimberley, T., Agerbo, E., Horsdal, H.T. et al. (2020). Genetic liability to ADHD and substance use disorder in individuals with ADHD. Addiction, 115(7), 1368-1377.
Zulauf, C.A., Sprich, S.E., Safren, S.A. & Wilens, T.E. (2014). The complicated relationship between attention deficit/hyperactivity disorder and substance use disorders. Current Psychiatry Reports, 16(3), 436.
